Antrag auf Pflegegrad und Pflegeleistungen: Welche Fristen muss die Pflegekasse einhalten?

Ob eine Pflegebedürftigkeit besteht und in welchen Pflegegrad man eingeordnet wird, entscheidet die Pflegekasse. Für den Entscheidungsprozess muss sie eine Frist einhalten. Wird diese überschritten, muss sie dem Antragsteller eine Wartepauschale aufgrund der Verzögerung zahlen. Doch welche Fristen gibt es? Und was passiert, wenn der Antragsteller aus irgendeinem Grund selbst Termine und Fristen nicht einhalten kann?

Frist Nr. 1: Termin zur ersten Pflegeberatung

Sobald der Antrag auf Pflegegrad erfolgreich bei der Pflegekasse eingegangen ist, muss sie dem Antragsteller zunächst innerhalb von 14 Tagen einen Termin zu einer freiwilligen und kostenlosen Pflegeberatung anbieten. Sie in Anspruch zu nehmen ist in jedem Fall empfehlenswert, da dort unter anderem Fragen zu den Pflegeleistungen und zur Organisation der Pflege geklärt werden können.

Die Pflegekassen bieten den Beratungstermin entweder selbst an oder stellen einen Beratungsgutschein aus, in dem unabhängige Beratungsstellen aufgeführt sind. Solche Angebote sind zudem in der Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege hinterlegt.

Frist Nr. 2: Medizinische Begutachtung und Entscheidung über Pflegegrad

Für den gesamten Entscheidungsprozess zur Bestimmung eines Pflegegrades bleibt der Pflegekasse ein Zeitraum von maximal 25 Arbeitstagen nach Antragseinreichung. Zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit wird ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) hinzugezogen, Privatversicherte nutzen die Dienste der Firma Medicproof. Der Gutachter teilt dem Antragsteller seinen Besuchstermin selbst mit.

Schafft es der MD nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragseinreichung einen Gutachter zu entsenden, muss die Pflegekasse drei unabhängige Gutachter verpflichtend zur Auswahl stellen, von denen ein Vertreter ausgewählt werden kann.

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Verkürzte Fristen als Ausnahme

Neben den oben genannten Regelfällen gibt es auch Ausnahmen, in denen verkürzte Fristen gelten.

So muss die Begutachtung bereits am 5. Arbeitstag nach Antragseinreichung erfolgen, wenn der Antragsteller in einer Reha-Einrichtung oder einem Krankenhaus untergebracht ist und zudem

• eine Begutachtung erforderlich ist, um die Weiterversorgung in der Einrichtung sicherzustellen oder
• die Pflegeperson bereits (Familien-)Pflegezeit mit ihrem Arbeitgeber vereinbart hat oder
• der Antragsteller in einem Hospiz untergebracht ist und ambulant versorgt wird.

Eine Begutachtung muss außerdem innerhalb von 10 Tagen nach Antragseinreichung erfolgen, wenn

• der Antragsteller zuhause lebt und nicht palliativ versorgt wird und
• die Pflegeperson bereits (Familien-)Pflegezeit mit ihrem Arbeitgeber vereinbart hat.

Pauschale bei Überschreitung der Frist

Überschreitet die Pflegekasse die vorgeschriebenen Fristen, ist sie verpflichtet, dem Antragsteller eine Wartepauschale in Höhe von 70 Euro zu zahlen, und zwar für jede Woche der Fristüberschreitung. Die Pflegekasse muss diese Pauschale unter den folgenden Umständen nicht zahlen:

• Der Antragsteller befindet sich in stationärer Pflege und bezieht bereits Pflegegrad 2 oder einen höheren Grad.
• Die Pflegekasse hat die Fristüberschreitung nicht selbst zu vertreten, etwa weil der Begutachtungstermin vom Antragsteller aufgrund eines Krankenhausaufenthaltes abgesagt wurde.

Gesetzesänderung zugunsten des Antragstellers

Zum zweiten Punkt gab es in der Vergangenheit keine klare Regelung bezüglich der ursprünglichen Frist. Es stellte sich die Frage, ob die Frist in so einem Fall nur unterbrochen wird, sie mit dem Krankenhausaufenthalt von neuem beginnt oder sie komplett aufgehoben wird. Durch diese Unklarheiten landeten Antragsteller oft auf einer Liste und mussten lange Wartezeiten in Kauf nehmen.

Seit Oktober 2023 gilt jedoch: Durch einen Krankenhaus- oder Klinikaufenthalt des Antragstellers wird die Entscheidungsfrist lediglich unterbrochen. Bei einer Entlassung läuft die ursprüngliche Frist weiter.

Für den Antragsteller entstehen dadurch Vorteile: Er landet auf keiner Warteliste mehr und der Entscheidungsprozess beginnt nicht wieder von vorn. Muss er der Pflegekasse noch erforderliche Unterlagen zukommen lassen, wird die Frist dazu ebenfalls unterbrochen und läuft nicht einfach weiter.

Termin von selbst verschieben

Wenn Sie als Betroffener Ihren Begutachtungstermin absagen müssen, tun Sie dies schriftlich über ein Kontaktformular und teilen Sie dem MD Ihre nächstmögliche Terminbereitschaft mit.

Hinweis: Lassen Sie sich vom MD die Fristunterbrechung schriftlich bestätigen. Damit haben Sie einen Nachweis, den Sie bei Bedarf der Pflegekasse vorlegen können.

Gut zu wissen: Zur Beratungsdatenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege gelangen Sie hier. Sind Sie privat krankenversichert, informieren Sie sich bei Medicproof.